KARTA UCZESTNICTWA W PORÓWNANIACH MIĘDZYLABORATORYJNYCH
POMIARÓW HAŁASU NA STANOWISKACH PRACY

organizowanych w dniach ……………………………………..

Zgłaszam do udziału w (prosimy odpowiednio zaznaczyć): 

Programie nr I. Pomiar hałasu ustalonego,        Programie nr II. Pomiar hałasu cyklicznie zmiennego

Nazwa i adres klienta: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

nr tel. ……………………………………..nr fax. ……………………………………………….

NIP ……………………………………….e-mail ...……………………………………………..

Przewidywany wykonawca pomiarów (imię i nazwisko, stanowisko) ……………………...…...

…………………………………………………………………………………………………….

Aparatura pomiarowa (producent, typ):

miernik/analizator ………………………………… mikrofon .………………………………….

kalibrator ……………………………………………….…………………………………………

Informacja gdzie i komu należy przekazać raport z badań:

…………………………………………………………………………………………...………..

…………………………………………………………………………………………...………..

Zobowiązuję się do dokonania wpłaty w kwocie określonej w zawiadomieniu na konto Gospodarstwa Pomocniczego przy WSSE z/s w Tarnobrzegu nr 55 9434 0002 2001 1000 2004 0001 w terminie do 7 dni przed rozpoczęciem porównań.

																				           ....................................................................

									     Data, podpis

Wypełniony formularz prosimy przesłać na adres: 

Gospodarstwo Pomocnicze przy
WSSE Rzeszów z/s w Tarnobrzegu
ul. 1-go Maja 5
39 – 400 Tarnobrzeg

e-mail: gospodarstwo@pis-tbg.one.pl

Prosimy o nie przesyłanie kart faxem z uwagi na późniejsze problemy z odczytaniem zawartych w nich danych.