WNIOSEK O NALICZENIE ŁĄCZNEJ OPŁATY Z TYTUŁU UCZESTNICTWA 
W KRAJOWYM SYSTEMIE AKREDYTACJI W ROKU ……………

A.	DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU (wypełnia wnioskujący podmiot)	
Nazwa podmiotu / płatnika opłaty łącznej	

Adres	

NIP	
	REGON		
Status prawny
(zaznaczyć właściwe)	□ Podmiot prawa handlowego 	
	□ Jednostka sektora finansów publicznych	
	□ Podmiot działający w ramach administracji publicznej lub z upoważnienia przepisów prawa	
	□ Instytut badawczy	
	□ Uczelnia wyższa	
Podmioty akredytowane, wnioskowane do objęcia opłatą łączną, która będzie uiszczana przez wnioskującego:	
Rodzaj 	Numer akredytacji	Liczba zatrudnionych	Numer akredytacji	Liczba zatrudnionych	Numer akredytacji	Liczba zatrudnionych	Numer akredytacji	Liczba zatrudnionych	
LB (laboratorium badawcze)	AB ….		AB ….		AB ….		AB ….		
	AB ….		AB ….		AB ….		AB ….		
	AB ….		AB ….		AB ….		AB ….		
	AB ….		AB ….		AB ….		AB ….		
LP (laboratorium wzorcujące)	AP ….		AP ….		AP ….		AP ….		
LM
(laboratorium medyczne)	AM ….		AM ….		AM ….		AM ….		
JK
(jednostka inspekcyjna)	AK ….		AK ….		AK ….		AK ….		
Oświadczenie
Oświadczam, że wszystkie wyżej wymienione informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz że zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych niezbędnych do prawidłowego wystawienia faktury. 

……………………………………………………
(podpis i pieczęć osoby reprezentującej wnioskującego)
Załączniki: ………….formularzy FA-113	
B.	ROZPATRZENIE WNIOSKU (wypełnia PCA)	
Spełniono/nie spełniono kryteriów warunkujących naliczenie połączonej opłaty

Połączona liczba osób……………………………………………….………………………………………….…..

Połączona opłata roczna  ……………….……………/ kwartalna  ………………………………….…….…..

………………………………..                                                          ………………………………………………….
       (data i podpis pracownika PF)                                                                                                (data i podpis Dyrektora PCA)