WNIOSKUJĄCY		
nazwa i adres	miejscowość, data	

		

wykaz badań I DZIAŁAŃ REALIZOWANYCH W RAMACH PROCEDUR  ocenY zgodności / CERTYFIKACJI WYROBÓW*)

1.	Dyrektywa nowego podejścia / akt wspólnotowego prawodawstwa harmonizacyjnego*): 
	
2.	Moduł(y) / Procedura(y) oceny zgodności*): 
		
	Program(y) certyfikacji wyrobów*):
..........................................................................................................................................................

3.	Badania realizowane w ramach procedur(y) oceny zgodności / certyfikacji wyrobów*)
Wyrób 	Specyfikacja techniczna 
Wymagania / Właściwości	Metoda badań  	Sposób realizacji badania1	
1	2	3	4	

				

4.	Czynności realizowane w ramach procedur(y) oceny zgodności / certyfikacji wyrobów*) inne niż badania
Wyrób 	Specyfikacja techniczna 
Wymagania / Właściwości	Metoda oceny2	Sposób realizacji oceny3 	
1	2	3	4	

				
Uwaga: 1. Dla każdego modułu / procedury oceny zgodności / programu certyfikacji*) należy powtórzyć opis wg pkt. 3 - 4

	......................................................
podpis Kierownika Jednostki	

*) Podać „nie dotyczy” lub pozostawić właściwe.
 Wpisać odpowiednio: A – w przypadku akredytowanego badania w laboratorium jednostki oceniającej zgodność, PA/PNA – w przypadku korzystania odpowiednio z akredytowanego/nieakredytowanego podwykonawstwa badań, NA – w przypadku korzystania z nieakredytowanego badania w laboratorium jednostki oceniającej zgodność, Z – w przypadku realizacji badania w laboratorium zewnętrznym, WA – w przypadku wnioskowania o udzielenie akredytacji w obszarze badań. 
2 Wpisać odpowiednio w zależności od metody określenia właściwości/wymagania: O – obliczenia, T – dane tabelaryczne, D – opisowa dokumentacja wyrobu, OZ – oględziny zewnętrzne, I – procedura inspekcyjna, AU – procedura auditowania, IN – inne (podać opis)  
3 wpisać odpowiednio: L – czynności realizowana przez laboratorium jednostki oceniającej zgodność, C – czynność realizowana przez jednostkę certyfikującą wyroby, I – czynność realizowana przez jednostkę inspekcyjną, S – czynność realizowana przez jednostkę certyfikującą systemy zarządzania, IN – inne (podać opis).

Instrukcja wypełnienia wykazu:

1.	Tabele (sekcji 3 i sekcji 4) proszę wypełniać czcionką Arial 9.
W kolumnie 1 (dot. sekcji 3 i sekcji 4) należy wyszczególnić wyroby, dla których właściwości jednostka oceniająca zgodność przedstawia wyniki oceny w powiązaniu ze specyfikacją techniczną stosowaną do oceny podaną w kolumnie 2.
W kolumnie 2 (dot. sekcji 3) należy zidentyfikować wszystkie właściwości wyrobu podlegające badaniom wg wymagań specyfikacji technicznej. 
W kolumnie 2 (dot. sekcji 4) należy zidentyfikować wszystkie właściwości wyrobu podlegające ocenie (nie wymagające badań laboratoryjnych) wg wymagań specyfikacji technicznej.
W kolumnie 3 (dot. sekcji 3) należy zidentyfikować dokument przedstawiający opis metody badawczej prowadzący do wyznaczenia danej właściwości zidentyfikowanej w kolumnie 2.
W kolumnie 3 (dot. sekcji 4) należy zidentyfikować rodzaj czynności, zgodnie z instrukcją, prowadzącej do określenia właściwości wyrobu wyznaczanej w sposób inny niż w badaniach.
W kolumnie 4 (dot. sekcji 3 i sekcji 4) należy wskazać zasoby z których jednostka korzysta w celu określenia właściwości wyrobu zidentyfikowanej w kolumnie 2 (dot. sekcji 3 i sekcji 4) zgodnie z symbolami podanymi w instrukcji.
W przypadku korzystania z podwykonawstwa do wykazu należy załączyć listy podwykonawców (lub inny równoważny dokument), zawierające co najmniej: nazwę i adres podwykonawcy, zakres badań / czynności objętych podwykonawstwem, nr akredytacji potwierdzającej kompetencje podwykonawcy np. w zakresie zlecanych badań.