WNIOSKUJĄCY
nazwa i adres	miejscowość, data
Nr akredytacji:	AM XXX

INFORMACJA O ZASOBACH

1.1	Identyfikacja lokalizacji, w których realizowane są usługi laboratorium medycznego objęte zakresem akredytacji:

Lp.	Identyfikacja lokalizacji (nazwa, adres)
1	2
1
2

1.2	Identyfikacja lokalizacji, w których realizowane jest pobieranie próbek nie objęte zakresem akredytacji:

Lp.	Identyfikacja lokalizacji (nazwa, adres)	Liczba personelu upoważnionego do czynności w zakresie pobierania próbek
1	2
1
2

1.3	Personel zaangażowany w objęte zakresem akredytacji usługi laboratorium medycznego w poszczególnych lokalizacjach:

Lp.	Nr lokalizacji wg pkt. 1.1	Dziedzina badań/Obiekty (zgodnie z pkt. 1.1 formularza)	Liczba personelu upoważnionego do czynności w zakresie
badania	pobierania próbek
1	2	3	4	5
1
2
TAK	NIE

Czy praca personelu laboratorium odbywa się w sposób ciągły*

Jeżeli TAK, to wymień badania realizowane tylko porą nocną i/lub w weekendy wraz z podaniem lokalizacji (zg z pkt. 1.1 formularza):

1.5	Czy laboratorium wykorzystuje wyposażenie zastępcze lub posiadane w kilku egzemplarzach?

TAK	NIE

Jeżeli TAK, to wymień dla których badań wraz z podaniem lokalizacji (zg z pkt. 1.1 formularza):

*- zaznacz właściwą odpowiedź wstawiając „X”

1.6	Informacja o wynikach analizy ryzyka w odniesieniu do spostrzeżeń sformułowanych
w trakcie ostatniej oceny PCA (dotyczy tylko akredytowanych podmiotów)

Lp.	Nr spostrzeżenia	Zasadność podejmowania działań (Tak* / Nie)
1.
2.

*- wymagane przedstawienie informacji (np. w formie załącznika) opisującej rodzaj podjętych działań w reakcji na spostrzeżenie i stanu ich realizacji

.......................................................

podpis Kierownika Laboratorium

Uwaga: należy dostosować liczbę wierszy w tabelach do potrzeb